Per Appuntamento

Si prega di compilare il seguente modulo. Entro due giorni lavorativi dall’effettuazione della richiesta online, sarete contattati telefonicamente da un nostro operatore, per ricevere informazioni sul costo della prestazione e per concordare l’appuntamento. Si prega di compilare tutti i campi obbligatori contrassegnati con il simbolo *.

INFORMATIVA
I dati sotto richiesti vengono raccolti con strumenti elettronici e cartacei, per scopi organizzativi e promozionali. Il conferimento del consenso è obbligatorio, in caso di rifiuto al conferimento non sarà possibile erogare il servizio. Inviando il modulo dichiaro di aver preso atto dell’informativa di cui sopra e conferisco liberamente il consenso al trattamento dei dati, in base al DLgs n. 196/2003, per le finalità sopra descritte. Per maggiori informazioni clicca qui

telefono +39 02 29002064

e-mail: ggspivato@gmail.com

Nome*:

Cognome*:

Codice Fiscale*:

Professione:

Indirizzo:

Località:

Città:

Telefono*:

A quale struttura si è interessati:

Email *

Prestazione:

Urgenza:

Inserire brevemente la tipologia di prestazione richiesta.

Invio file

Si prega di voler inserire il seguente codice di controllo:
captcha

accetto il trattamento dei dati e presto il mio consenso